טיפול הורמונלי בגיל המעבר: למי הוא מתאים, איך מחליטים ומה באמת ידוע על סרטן השד

המחקר שעצר הכל

בשנת 2002 התפרסמו התוצאות הראשונות של מחקר אמריקאי גדול, WHI. בעקבותיהן מיליוני נשים הפסיקו בבת אחת את הטיפול ההורמונלי, ורופאים הפסיקו לרשום אותו. החשש שהתעורר אז - ״הורמונים גורמים לסרטן״ - לא נעלם, גם כשהידע הרפואי השתנה.

אז מה השתנה? הנשים שהשתתפו במחקר היו בנות 63 בממוצע כשהחלו בטיפול, יותר מעשר שנים אחרי המנופאוזה, ונבדק בו תכשיר אחד שניתן בכדורים. במהלך עשרים השנים שלאחר מכן התברר שלגיל שבו מתחילים את הטיפול, לדרך המתן ולסוג ההורמונים יש השפעה על התוצאות. בנובמבר 2025 הודיע מינהל המזון והתרופות האמריקאי על הסרת אזהרות ״הקופסה השחורה״ בדבר מחלות לב, סרטן השד ודמנציה מתכשירים לטיפול הורמונלי, בטענה שהאזהרות נשענו על ידע מדעי מיושן. גם ההנחיה הבריטית, שעודכנה ב-2024, הציגה מחדש את היתרונות והסיכונים בטבלאות, כדי לאפשר קבלת החלטות על בסיס נתונים ולא מתוך פחד.

למי זה מתאים

לפי ההנחיה הבריטית, יש להציע טיפול הורמונלי לכל אישה שסובלת מגלי חום ומהזעות הקשורים למנופאוזה. אפשר לשקול אותו גם כשמצב רוח ירוד מופיע יחד עם תסמיני גיל המעבר האחרים. במרפאת גפן נוקטים גישה דומה: בהיעדר מניעה רפואית, ההמלצה היא לטפל בכל אישה שיש לה תסמינים, וגם במי שנמצאה אצלה ירידה בצפיפות העצם. הטיפול מפחית שברים כל עוד נוטלים אותו, אך התועלת הזאת פוחתת לאחר ההפסקה.

סוג הטיפול נקבע לפי השאלה אם יש רחם. אישה שיש לה רחם תקבל אסטרוגן בשילוב פרוגסטרון, משום שאסטרוגן לבדו גורם להתעבות רירית הרחם העלולה להוביל לסרטן רירית הרחם. אישה שעברה כריתת רחם תקבל אסטרוגן בלבד. ליובש בנרתיק ולתסמינים במערכת השתן יש אפשרות טיפול נוספת: אסטרוגן מקומי, שנספג לדם בכמות זעירה ומתאים גם למי שכבר מקבלת טיפול הורמונלי מערכתי.

מנופאוזה מוקדמת, לפני גיל 45 ובוודאי לפני גיל 40, היא מצב שונה. החסר ההורמונלי מופיע שנים לפני הזמן, והטיפול נועד להשלים את מה שהגוף היה אמור לייצר, לפחות עד גיל 50 שבו מתרחשת בדרך כלל המנופאוזה הטבעית.

למי לא, או רק בליווי מומחית

יש מצב אחד שבו לא ניתן טיפול הורמונלי מערכתי: סרטן שד בעבר. אישה שנמצאת בסיכון גבוה לסרטן השד, למשל בשל היסטוריה משפחתית, מופנית למומחית לגיל המעבר ומקבלת מידע על אפשרויות הטיפול. לפי חוברת הכלים של האגודה הישראלית לגיל המעבר, נשאות של מוטציה ב-BRCA אינה מונעת כשלעצמה טיפול הורמונלי. על כך אפשר לקרוא גם במאמר על הניתוחים המפחיתים סיכון.

במצבים האחרים השאלה אינה בהכרח אם לטפל, אלא כיצד. כשיש סיכון מוגבר לקרישי דם, ובכלל זה עודף משקל ניכר, עישון, היסטוריה של מיגרנות - מעדיפים טיפול דרך העור. בשונה מכדורים, דרך מתן זו מעלה את הסיכון לקרישיות במידה קלה מאוד. כשיש היסטוריה משפחתית משמעותית של קרישיות או תרומבופיליה מולדת או נרכשת, נדרשת לפעמים הערכה של המטולוג לפני תחילת הטיפול. אם יש היסטוריה של מחלת לב או שבץ, מומחית לגיל המעבר דנה באפשרות הטיפול ומציעה אותו אם הוא מתאים. גם אישה שמעשנת יכולה לקבל טיפול הורמונלי דרך העור, בניגוד למה שנהוג לחשוב בהשפעת ההנחיות לגבי גלולות למניעת היריון.

סרטן השד: מה ידוע ומה עדיין לא

זו השאלה שמביאה נשים רבות למאמר הזה, ולכן חשוב להציג את הנתונים בפירוט.

מה ידוע. המטא־אנליזה הגדולה ביותר, שהתבססה על נתונים של יותר ממאה אלף נשים שחלו בסרטן השד, מצאה קשר בין כל סוגי הטיפול ההורמונלי המערכתי לבין עלייה בסיכון לסרטן השד; אסטרוגן נרתיקי היה החריג. הסיכון עלה ככל שמשך השימוש התארך, והעלייה הייתה גדולה יותר בטיפול משולב מאשר באסטרוגן בלבד. עבור אישה במשקל ממוצע שמתחילה טיפול בגיל 50 ונוטלת אותו במשך חמש שנים, מדובר במקרה נוסף אחד לכל 50 נשים בטיפול משולב יומי, במקרה נוסף אחד לכל 70 נשים בטיפול משולב מחזורי ובמקרה נוסף אחד לכל 200 נשים בטיפול באסטרוגן בלבד. בעשר שנות טיפול, המספרים האלה מוכפלים בקירוב. ההנחיה הבריטית מוסיפה שהסיכון גבוה יותר בזמן הטיפול מאשר לאחר הפסקתו. הוא יורד אחרי שמפסיקים, אך נשאר מוגבר במשך עשר שנים לפחות, והעלייה בתמותה מסרטן השד מוגדרת ״קטנה מאוד״.

מה עדיין לא ידוע. השאלה היא אם סוג הפרוגסטרון משנה את הסיכון. יש מומחים שסבורים שפרוגסטרון טבעי (Micronized) או דידרוגסטרון אינם מעלים את הסיכון לסרטן השד, וכך נכתב גם בחוברת הכלים של האגודה הישראלית לגיל המעבר. ההנחיה הבריטית בחנה את אותן ראיות, אך קבעה שהן אינן מספיקות כדי להגיע למסקנה הזאת. זו מחלוקת מקצועית אמיתית בין מומחים, וחשוב שמי ששוקלת טיפול תכיר אותה.

מה עושים בינתיים. במהלך הטיפול מקפידים על מעקב שד סדיר: בדיקה שגרתית שנתית אצל כירורג/ית שד וממוגרפיה אחת לשנתיים. אולטרסאונד יבוצע בהחלטת כירורג/ית השד בהתאם למרקם השד שלך. גורמי הסיכון האישיים לסרטן השד מצטרפים לנתונים האלה, ואפשר לקרוא עליהם במאמר גורמי הסיכון האישיים.

איך מחליטים בפועל

ההנחיה הבריטית מפרטת מה כדאי לברר לפני שמתחילים: האם לבחור טיפול משולב או אסטרוגן בלבד, מתן דרך העור או בכדורים, אילו הורמונים לקחת, האם הטיפול יהיה מחזורי או רציף, ומה יהיו המינון ומשך הטיפול. לאחר קבלת ההחלטה, אלה העקרונות למעקב ולהמשך:

• המינון הנמוך ביותר שמועיל.
• דימום בחצי השנה הראשונה הוא תופעה שכיחה. דימום שנמשך מעבר לתקופה הזאת, או דימום שמופיע אחרי שינוי מינון, מצריך בדיקה ללא דיחוי.
• ביקורת אחרי שלושה חודשים כדי להעריך יעילות וסבילות, ובהמשך ביקורת אחת לשנה.
• אין מועד סיום שנקבע מראש. דנים במשך הטיפול בתחילתו ובוחנים אותו מחדש בכל ביקורת, בהתאם לגיל, לתסמינים ולסיכונים.
• כשמפסיקים טיפול, אפשר לעשות זאת בהדרגה או בבת אחת: בטווח הארוך אין הבדל בתוצאה. התסמינים עלולים לחזור, ואפשר להתחיל בטיפול שוב.

ומה לגבי הלב? טיפול הורמונלי אינו מעלה את הסיכון למחלת לב כלילית. יש גם עדויות לכך שהתחלת טיפול סמוך למנופאוזה, לפני גיל 60 או בתוך עשר שנים ממנה, מיטיבה עם כלי הדם. עם זאת, אין נותנים טיפול הורמונלי רק כדי למנוע מחלות לב.